帳票テンプレート（全帳票） HOME > 帳票テンプレート（全帳票） 居宅介護支援 訪問介護（近日公開予定） 通所介護（近日公開予定） 訪問看護（近日公開予定） サービス業務の流れに沿って、必要な帳票を掲載しています。帳票名をクリックしていただくと、テンプレートがダウンロードできます。 ※ダウンロードしたテンプレートに関しては、ユーザー様の責任でご利用ください。※ご利用に関しては、状況に応じて最新の情報に編集・補足してください。 居宅介護支援 ● 初回担当時の流れ アクション 事業所業務の流れ 必要帳票 担当の開始 ＜主な担当開始理由＞ ①新規利用者として担当を開始するとき ②ケアマネジャー変更 ③要支援の担当利用者が、要介護に移行したとき 支援経過記録（簡易） 初回訪問時 ①介護保険証の確認 介護保険証 ②「居宅サービス計画作成依頼届」の記載依頼 居宅サービス計画作成依頼届 ③契約、重要事項説明、個人情報について説明。同意後、署名捺印を頂き交付 居宅介護支援契約書 重要事項説明書 個人情報利用同意書 ④アセスメント（課題分析）を実施 居宅サービス計画ガイドライン 初回訪問後 ①保険者（市区町村）へ提出する書類を作成 ・「居宅サービス計画作成依頼届」 ・「主治医の意見書・認定調査表の取寄せ」 居宅サービス計画作成依頼届 ②ケアプランの作成 居宅サービス計画書（1） 居宅サービス計画書（2） 週間サービス計画表 ③サービス事業者の調整 ④主治医との連携 主治医意見書 ⑤サービス担当者会議の開催調整 ⑥支援経過記録の記載 支援経過記録（簡易） サービス担当者会議事前準備 ①ケアプラン 居宅サービス計画書（1） 居宅サービス計画書（2） 週間サービス計画表 ②利用票／別票 サービス利用票／別表 ③介護保険証の写し ④介護認定情報（主治医の意見書） 主治医意見書 サービス担当者会議の開催 サービス担当者会議禄を作成 サービス担当者会議の要点 ケアプランの再調整 サービス担当者会議にて検討した内容を基に、ケアプランを修正する ケアプランの交付 ①ケアプラン、利用票／別表について、利用者および御家族に説明し同意を頂く。 居宅サービス計画書（1） 居宅サービス計画書（2） 週間サービス計画表 ②ケアプラン、利用票／別表に署名捺印を頂き、一部を利用者に交付、もう一部を担当ケアマネジャーが保管する。 サービス利用票／別表 サービス事業所へのケアプランの交付 サービス事業所に、以下の帳票を交付する ・居宅サービス計画書（第１表～４表） ・サービス提供票／別表 居宅サービス計画書（1） 居宅サービス計画書（2） 週間サービス計画表 サービス担当者会議の要点 サービス利用票／別表 初回モニタリング ①サービス利用後に、実施状況の確認を実施する モニタリングシート ②支援経過記録にモニタリング状況を記載する 支援経過記録（詳細） ● 定期管理業務 アクション 事業所業務の流れ 必要帳票 給付管理 ①前月分の返戻者の確認 ②前月分の利用実績が、サービス事業所から送付される ③「給付管理票」の作成給付管理票総括票 給付管理票 ④「介護給付費請求書」の作成 介護給付費明細書 翌月の予定表作成 ＜サービス利用票／別表の作成＞①祝日を確認し、必要なサービスの修正②短期入所の利用予定の確認③限度額超過者の確認④長期休暇月の確認 サービス利用票／別表 モニタリング ①訪問日時の調整 ②訪問の実施 ③面会し、サービスの実施状況や目標達成状況などを確認 モニタリングシート ④翌月のサービス状況を、「利用票と別表」にて説明。 同意を得た後、押印いただき1部を交付する。 サービス利用票／別表 ⑤支援経過記録に、訪問状況とモニタリングに分けて結果を記録。 支援経過記録（詳細） サービス提供票の作成 ①翌月のサービス提供票を作成サービス提供票／別表 ②各サービス事業所に配布 サービス事業者へのモニタリング「本人状況」や「サービスの実施状況」「目標への到達度」等について、継続的に確認を行う ケアプラン短期目標の見直し ①利用者やご家族に対し、再アセスメントを実施。居宅サービス計画ガイドライン ②次回のケアプラン原案を作成。 居宅サービス計画書（1） 居宅サービス計画書（2） 週間サービス計画表 ③サービス担当者会議でケアプラン原案の内容について検討し、必要時は修正を行う ④議事録を作成するとともに、ケアプランを修正。 サービス担当者会議の要点 ⑤ケアプランについて、利用者・ご家族に説明。同意後に一部を交付。もう一部をケアマネジャーが保管。 ⑥捺印頂いたケアプラン控えを、各サービス事業所に発送 訪問介護 アクション 事業所業務の流れ 必要帳票 利用の相談 経過記録 重要事項の説明・利用予定者（家族）の理解 重要事項説明書 利用申し込み ①重要事項説明書に利用者（家族）と事業者の記名押印（同意） ②契約書の作成 ③個人情報利用同意書の作成 重要事項説明書 契約書 個人情報利用同意書 契約の締結 契約書 個人情報利用同意書 心身の状況等の把握 ①サービス担当者会議（照会）、本人、家族との面談 ②被保険者証により受給資格・要介護認定期間確認 ③フェースシートの作成 フェースシート 訪問介護計画の作成 ①居宅介護支援事業所からケアプラン第１～３表、第７表、第８表の交付を受ける ②訪問介護の提供により解決すべき問題の洗い出し、期間を定めて目標と具体的なサービス内容を設定 ③サービス提供責任者は①②に基づく訪問介護計画を立案 ④③を利用者・家族に説明し同意を得る（目標・内容・期間を明記。継続中の計画は、実施状況・評価も加える） ⑤訪問介護計画書を１部交付、１部保管（２年間） 訪問介護計画書 管理者の業務＜従業者管理・業務管理＞ ①月間勤務ローテーションの作成、従業者の勤務実績の確認 ②従業者に基準を守れせるための指揮命令 ③運営規定に定める従業者の研修機会の確保 スケジュール表 サービスの提供・記録 ①ケアプラン、訪問介護計画・サービス提供票に沿ったサービスの提供サービス提供票 ②利用者がケアプランの変更を希望する場合、ケアマネに連絡する等の必要な援助 ③実施記録に提供内容を記入 サービス実施記録票 介護給付費請求 介護給付費請求書 介護給付費明細書（レセプト） 領収証発行①医療費控除対象（身体介護）額を明記。利用者の同月中のケアプランに医療系サービスが有る場合に限る請求書／領収証サービス利用料領収証 訪問介護計画の評価・見直し ①実施時期 ・随時：利用者の状況変化があった場合 ・定期：訪問介護計画に定めた計画期間満了時モニタリング表 ②訪問介護計画で設定した目標ごとの達成状況の評価・記録評価表 ③評価結果を利用者、家族に説明 ④評価に基づき計画の継続または見直し 訪問介護計画書 無料で体験する 資料を取り寄せる
