2023年6月30日
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訪問介護記録の効率的な書き方を解説！他業種と連携できるデジタルツールも
訪問介護記録は利用者の日ごろの体調を記録し、利用者の体調の変化を管理したり、治療方針を決めるときの資料として活用したりするデータです。そのため、訪問介護記録は通所介護記録より具体的に、わかりやすく記述することが求められます。今回は、訪問介護記録の記載方法や、注意する点、さらには業務のデジタル化ツールを導入するメリットなどを紹介します。 また、通所介護計画書の書き方はこちらの記事で詳細を解説しています。併せてご一読ください。
介護記録の目的・役割
介護職に就いている人にとって、介護記録の作成は欠かせない業務の1つです。ところが、その作業はデスクワークになるため、苦手意識をもつ人も多いのではないでしょうか。しかし、テンプレートを利用したり、書き方を工夫したりすれば、業務を効率化することが可能です。まずは、介護記録の目的と役割を押さえておきましょう。
介護記録の目的・役割
- 利用者の体調の変化を記録しておき、今後の介護計画を作るための情報
- スタッフ間で情報共有するための記録
- 家族、利用者への説明ツール
- 介護保険請求のための情報
介護記録は、ほかのスタッフ、医師、家族、事業所の事務スタッフなどが活用しており、書かれている情報をもとに自分の仕事を行います。介護記録を付けるときには、そのような人たちのことを想像してみるとよいでしょう。利用者の状態や提供したサービスを、正確に、わかりやすくほかのスタッフや家族に引き継ぐこと、それが介護記録の大きな目的であり役割なのです。
訪問介護記録と通所介護記録との違い
同じ介護記録でも、訪問介護記録と通所介護記録では、記載する内容も変わってきます。訪問介護記録と通所介護記録の違いを見てみましょう。
訪問介護記録
訪問介護記録の用紙（見本）
目的
利用者の家に行き、そこで数時間、利用者の介護をするのが訪問介護です。訪問介護記録は治療の一環として医師に報告したり、ケアマネジャー（以下ケアマネ）に申し送りしたり、家族へ利用者の体調などを連絡したりするために用いられます。そのため、介護に関わる他のスタッフ・家族への情報共有が、訪問介護記録の大きな目的となります。
記載する項目
- サービス提供日・時間
- 提供したサービス
- その日の体調
- 次に引き継ぐスタッフへの連絡事項など
訪問介護記録を記載するときの注意点
少しでも「おや？」と思ったら徹底的にヒアリングする
利用者と数時間しか接しないため、一緒にいる時間は注意深く観察する必要があります。例えば、手をかばうしぐさをしたら、特に訴えがなくてもすぐにヒアリングをしましょう。「手、どうしました？」と問うだけではなく、「痛いですか？」「何かにぶつけましたか？」「転びましたか？」などのように、いろいろな角度から質問して原因を探ってみましょう。そこから「転倒した」などの事実がわかることもあります。
介護記録にも「転倒したとのこと。詳細は不明だが右手にあざあり」と記しておくと、万が一、その後利用者の具合が悪くなったときに、「転倒した」という事実から医師の「頭のレントゲンを撮ってみよう」などの迅速な処置につながります。
数字を使い、具体的に記録する
施設で生活をしている利用者は継続した介護が可能です。しかし、訪問介護の利用者とは限られた時間に接するだけです。そのため、利用者の様子もなかなか把握しきれません。だからこそ、交代するスタッフからの引継ぎが大切となります。したがって、できるだけ具体的な介護記録を残すことが肝要です。
記載例
- 悪い例：献立はハンバーグ。食事はほぼ摂取。
- 良い例：献立は和風のハンバーグ。付け合わせはプチトマトとブロッコリー。食事8割摂取。
食事の摂取量を「ほぼ」と書くと、人によって想定する量が違う可能性があります。「8割摂取」と書いてあれば、具体的であり、誰でも同じ量を共有することができます。介護記録の情報は客観性をもつことが大切です。誰もが同じ認識をもてるようにしましょう。
とはいうものの、1人で多くの家を回らなければいけないヘルパー業務では、介護記録はできるだけ短時間にすませたい、これが本音ではないでしょうか。そのような悩みを軽減する手段として、介護記録をテンプレート化しておくのがおすすめです。選択項目を増やし、よく使う文言もまとめて保存しておくと効率化を図れます。テンプレートの活用方法について詳しくはこちらをご参照ください。
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通所介護記録
通所介護記録の用紙（見本）
目的
１日、もしくは半日、利用者が施設にやってきて過ごすのが通所介護です。ここで作成する通所介護記録は、施設内での様子を主に家族と共有するためのものです。入浴はしたか？ リハビリは何をしたのか？ 体調に変化はなかったか？ など、滞在時の様子を具体的に、わかりやすく記載することが求められています。
また、通所介護記録も、訪問介護記録と同様、テンプレート化することで業務効率の向上につながります。
記載する項目
- 身長・体重・バイタル
- 入浴
- 機能訓練
- 排泄
- 機能
- 1日の様子など
訪問介護記録は、利用者の自宅で数時間ケアを行い、その結果をスタッフや医師に引き継ぐためのものです。それに対し通所介護記録は、利用者が施設内でどのように過ごしたかを主に家族に向けて共有するためのものです。この点が、訪問介護記録と通所介護記録の大きな違いとなっています。
デジタル化への移行
独居や、昼間家族が会社などに行って1人で過ごすことが多い利用者は、突然、体調を崩したり、病院に運ばれたりしても、それまでどのような様子だったかわからないことがあります。そのようなとき、訪問介護を受けていれば介護記録が残っています。その情報をもとに、医師は体調を崩した原因や、治療法を検討することもあるのです。それだけ大切な介護記録ですが、緊急時や深夜などは、訪問介護記録をメールやファックスで送るのが難しいことも。そのため最近では、厚生労働省から介護現場におけるデジタルツールの利用促進が提案されています。
介護現場がデジタル化されると、医師やケアマネにも必要に応じてすぐに介護記録を共有することが可能です。緊急時でもリアルタイムで最新の介護記録が閲覧できます。また、フォーマットが統一されているので、検索や閲覧がしやすいというメリットもあります。
デジタル化のメリット
介護現場のデジタル化のメリットはほかにもあります。
介護事業所間で情報を連携
利用者が施設を変わったときに、新しいところでもすぐに介護記録を確認することができます。引継ぎが簡単で、引継ぎの際の漏れもありません。
入退院時の情報を連携
利用者情報は病院でも確認が可能となります。例えば、心臓の緊急手術が必要なとき、家族と連絡がつかなくとも、入院、退院歴の確認や既往歴などがすぐに確認できます。迅速に適切な処置を受けてもらうことができるでしょう。
訪問介護記録をスタッフ、医師、ケアマネなどと連携
訪問介護記録は、医師やケアマネにとっては必要不可欠な情報となります。訪問したスタッフが記録をつけると、その最新の情報を医師やケアマネなどがリアルタイムで確認できるのです。これは利用者や家族、病院や事業所にとって一番のメリットといえるでしょう。
訪問介護記録の制作はデジタル化をすることでより効率的に
訪問介護記録は、スタッフや利用者、その家族はもちろん、病院との連携などにも必要な記録です。記録作業の効率化にはテンプレートの作成も有効ですが、デジタル化（介護ソフトの導入）もおすすめです。介護ソフトには介護記録のテンプレートが標準仕様として備わっていることがほとんどのため、必要な項目が抜けることなく簡単に記録できます。
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- ヘルパーの入退室情報を自動メール送信機能で把握。訪問忘れを防止
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