介護のアセスメントとモニタリングとは？効率化を図るためのポイントを紹介
2022年12月2日
個別支援計画の重要性や作成ポイントを知って正しい書き方を学ぼう
障害福祉サービス事業者が利用者に障害福祉サービスを提供するためには、個別支援計画の作成は必要不可欠です。しかし、個別支援計画をどのように作成すればいいのか、どのような点に注意したらいいのか、悩んでいる人も多いのではないでしょうか。
この記事では、個別支援計画の重要性を再確認したうえで、作成のポイントを押さえた正しい書き方を紹介します。
個別支援計画は障害福祉サービスに必要不可欠な存在
個別支援計画とは、障害福祉サービスを提供する事業者が利用者一人ひとりに合わせた支援を記した書類です。
個別支援計画がなければ、障害福祉サービスを提供することができないため、障害福祉サービスでは必要不可欠な存在といえるでしょう。}個別支援計画の概要と内容について、詳しく見ていきます。
個別支援計画とは事業所内での具体的な支援内容を記したもの
個別支援計画とは、事業所が利用者に対してどのような支援を行うかということを具体的に記した書類です。利用者が障害者総合支援法に基づく障害福祉サービスを受けるためには、障害福祉サービス事業者が利用者ごとに個別支援計画を作成すること、個別支援計画に基づいて支援を実施することが義務付けられています。
個別支援計画に記載すべき内容
個別支援計画に記載すべき内容には、次の4つがあります。
- 本人と家族の希望
本人と家族の希望欄には、事業所を利用するにあたって、本人や家族にどんな希望や意向があるかを記載します。
希望や意向の内容は、サービス等利用計画を参照したうえで、本人や家族から直接聞き取ると、より具体的な内容を記載できるでしょう。 - 到達目標
到達目標には、障害福祉サービスを提供するうえでの目標を記載します。
目標には長期目標と短期目標があります。長期目標はおおむね1年で達成できるような内容を、短期目標は長期目標到達に向けて、3～6か月で達成できる内容を記載しましょう。 - 具体的な到達目標および支援計画等
到達目標が作成できたら、次は具体的な支援計画や支援期間を記載します。
例えば、「いろいろな作業を経験したい」という目標を立てたならば、実際に行う作業内容として、どのような作業をどれくらいの期間を予定して行うのかについて書きましょう。
事業所での生活での注意点や職員が行う支援内容も、具体的な支援計画の欄に記載します。 - 総合的な支援の方針
総合的な支援の方針には、事業所としてどのようなコンセプトを持って支援していくか、全体の活動のねらいと関係性などを記載します。
個別支援計画を作成するときの基本的な考え方
個別支援計画は、次の5つの基本的な考え方に基づいて作成するようにしましょう。
サービス等利用計画に基づき作成
障害福祉サービスは、相談支援事業者が作成するサービス等利用計画に基づき提供されるという大前提があります。
そのため、個別支援計画はサービス等利用計画と連動した内容にしなければなりません。個別支援計画を作成するときには、サービス等利用計画の内容を踏まえるようにしましょう。
本人や家族のニーズが反映されている
個別支援計画は、障害福祉サービスを利用する本人のための計画です。
本人や家族のニーズが反映されるよう、しっかりとアセスメントを行ったうえで作成するようにしましょう。
あくまでも本人中心の計画であることを念頭に置き、支援者側の押し付けにならないように気をつけましょう。
本人や家族と一緒に創り上げていく
個別支援計画は、本人や家族の持つ能力や意欲を最大限に生かし、希望する生活が可能となるような内容にしなければなりません。
支援者が一方的に作成してしまうと、本人や家族の希望が反映されない可能性があります。
「個別支援計画は本人や家族と一緒に創り上げるもの」という意識をもって作成するようにしましょう。
本人や家族にわかりやすい言葉で書かれている
個別支援計画は、本人や家族が理解できるよう、わかりやすい言葉で書くようにしましょう。
難しい言葉や専門用語は使わず、具体的に書くことが大切です。あいまいな表現を避け、数値を用いて何をどれくらいしたらよいのか記載すると、本人にも理解しやすくなります。
具体的な目標や期間が設定してある
目標が達成できているか適切に評価するために、目標は具体的な内容とし、必ず期間を設定しておきましょう。
期間は、モニタリング時期に合わせて定めることが多く、長期目標は1年、短期目標は3～6か月で設定するのが一般的です。モニタリングの時期は、障害福祉サービスの事業種別ごとに異なっています。
自立訓練（機能訓練・生活訓練）、就労移行支援、就労定着支援、自立生活援助は3か月、共同生活援助、療養介護、生活介護、就労継続支援（A型・B型）、施設入所支援は6か月です。
個別支援計画の項目別書き方のポイント
個別支援計画は、どのように書いていけばよいでしょうか。項目別に書き方のポイントをみていきましょう。
到達目標
到達目標は、本人や家族がワクワクして意欲がわくような内容にしましょう。子どもが対象の場合は、どのような子どもに育ってほしいかを保護者とともに考えて書くとよいでしょう。長期目標には、到達目標を達成するために1年間で行うことを記載します。短期目標には、長期目標を達成するためのスモールステップを書きましょう。なお、到達目標は、具体的な到達目標とリンクする内容としてください。
【記入例】
到達目標：自分に合う仕事ややりたい仕事を見つけ、3年後には一般就労する。
長期目標：働くための力をつけるため、いろいろな作業経験を積んで自信をつける。
短期目標：作業手順を覚えて、作業に慣れる。バス通勤にチャレンジする。
具体的な到達目標および支援計画等
具体的な到達目標には、支援期間終了後や次回モニタリング時には目標に到達しているであろう利用者や家族の様子を記載します。
「遅刻をせずに事業所に通う」や「自分の得意不得意を知り、できることを増やす」
など、短期目標を達成するうえで必要な内容とします。
利用者が子どもの場合には、言葉から発せられるニーズだけでなく、成長に必要な発達ニーズも含めるようにしましょう。具体的な到達目標および支援計画等は利用者本人の目標や行動を記載するため、主語は本人もしくは家族となります。
支援内容
支援内容には、事業所がどのような支援を行うのかを具体的に記載します。事業所が行う内容となるので、主語は事業所となります。
「少人数のグループで、得意な〇〇作業を体験できるようにします」
など、合理的配慮をもった視点で書くようにしましょう。また、「ハローワークに月2回同行します」といったように、数字を用いると、より具体的な内容となります。
総合的な支援方針
総合的な支援方針には、サービス等利用計画の内容とリンクしたうえで、事業所としてどのようなコンセプトで支援するのかを記載します。
全体の活動のねらいと支援の関係性が記載できると、より良い内容となるでしょう。「仕事を継続する力を身に付けることで、自分に自信を持てるようになる」といったように、支援の見通しが具体的にイメージできるような内容を記載しましょう。
個別支援計画が正しく作成されていないことのリスク
個別支援計画が作成されていない場合や、内容に不備があった場合には、どのようなリスクがあるのでしょうか。
主なリスクを2つ紹介します。
減算や指定取り消しの可能性
個別支援計画が作成されていない場合や内容に不備があると、減算や指定取り消しとなる場合があります。
減算の対象となる理由
減算の対象となる理由は次の4つがあります。複数の理由が重なると減算となることが多いでしょう。
- サービス管理責任者が不在
個別支援計画はサービス管理責任者が作成する必要があるため、サービス管理責任者が不在＝個別支援計画が作成できないとみなされ、減算対象となります。
- アセスメントを行った記録がない
個別支援計画はアセスメントを基に作成します。個別支援計画が作成されていても、作成に必要なアセスメントを行った記録がなければ、減算対象となるため、アセスメントに関する記録は必ず残しておきましょう。
- モニタリングや個別支援計画の見直しが行われていない
モニタリングは定期的に実施しなければなりません。決められたモニタリング期間内に、必ずモニタリングを行い、個別支援計画の見直しを行いましょう。モニタリングを行っていても、記録がなければ減算対象となりますので、記録は必ず残してください。
障害者支援におけるモニタリングは重要性を理解して行う必要があります。モニタリングの重要性については「障害者支援におけるモニタリングの重要性と正しい書き方を徹底解説！」のコラム参考にしてみてください。 - 新規利用者の個別支援計画が開始日までに作成されていない
新規利用者の個別計画は、利用開始日までに作成されていなければなりません。新規利用者の場合は、開始日までに必ず作成しましょう。
指定取り消しとなる理由
サービス管理担当者の不在が長く続き、一向に個別支援計画が作成されない場合は、行政指導が行われます。行政指導を受けても改善されない場合は、指定取り消しとなるおそれがあります。サービス管理担当者が不在とならないよう、普段から職場環境を整えたり、資格取得の支援を行ったりしましょう。
利用者が希望するサービスを提供できない
個別支援計画には、利用者が望む生活を実現するための目標や支援計画が記載されています。
そのため、個別支援計画がなければ、利用者が希望するサービスが提供できません。利用者や家族の信用を失うことにもなるため、運営そのものができなくなるおそれもあるでしょう。
個別支援計画は正しく作成することが大切
個別支援計画は、障害福祉サービス事業者にとって重要な書類です。不備があると減算や指定取り消しの可能性もあるため、正しく作成しましょう。個別支援計画を作成する際には、障害サービスに対応した介護ソフトを利用すると簡単で効率的に作成することができます。介舟ファミリーなら、文例や過去の作成例を複写して簡単に作成でき、評価表の出力もできます。個別支援計画の作成の際には、ぜひ利用を検討してみてはいかがでしょうか。
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